מאת: ד"ר מורית בארי, מנכ"ל בית חולים אלי"ן

תשומת לב תקשורתית רבה מוקדשת – ובצדק – לבעיית השמנת היתר של ילדים בחברה המודרנית. עם זאת, במקביל גדלה המודעות להפרעות הקשות בקצה השני של ספקטרום בעיות האכילה: התינוק המסרב לאכול.

הפרעות אכילה אצל תינוקות וילדים צעירים מוגדרות כקושי מתמשך סביב מתן תזונה מתאימה ומספקת לילד הגדל.
הגדרה רחבה זו כוללת בתוכה קבוצות שונות של ילדים הסובלים מהפרעות מסיבות שונות – החל בילדים הסובלים מהפרעה ראשונית פתולוגית של הבליעה ועד לאלה שבעייתם משנית להפרעות סביבתיות או פסיכו-סוציאליות.

ילד בריא המתפתח בקצב תקין מפתח כישורי אכילה באופן סדרתי וצפוי, במקביל לרכישת יכולות מוטוריות, שפתיות וחברתיות, על פי תבנית אבני הדרך ההתפתחותיות. בילד כזה מקבלת הסביבה כמובן מאליו את המעבר מיניקה מתואמת ומספקת לצריכת מזון מבקבוק, ובהמשך מעבר לקבלה הדרגתית של הזנה בכפית, עד להגשמת המטרה: יכולת הזנה עצמית של מזון "רגיל" לקראת גיל שמונה עשר חודשים. בגיל זה צפוי כי הילד יסב לשולחן עם שאר בני המשפחה, יאכל את המוגש לכולם בכמויות התואמות את צרכיו, ידע לבקש מזון כשיזדקק לו, ויביע העדפות טעם בגבולות המקובל.

הפרעות אכילה אצל תינוקות מוגדרות, לפיכך, ביחס למצב התפתחותי מצופה בכל גיל נתון. תבנית אכילה המוגדרת תקינה לגיל 6 חודשים (אכילת מזון מרוסק בכפית בתוספת הנקה, לדוגמא) מוגדרת כהפרעת אכילה כאשר היא התבנית השלטת בגיל שנתיים.

לא ניתן להפריד את האכילה מתהליכי ההתפתחות הגופניים, הקוגניטיביים והחברתיים של הילד.
גם הגישה האבחונית והטיפולית חייבת לקחת בחשבון הן את הפן הרפואי והן את הפן ההתפתחותי והמשפחתי.
אכילה היא מטלה סבוכה הדורשת תיאום שרירי-עצבי מתקדם, אינטגרציה של מסלולים סנסורים ומוטורים, ויכולת הבנת מצב ותהליכי סיבה-תוצאה. כל הפרעה התפתחותית אשר פוגעת ביכולות אלו, עלולה להתפתח לכדי הפרעת אכילה.

בעיות אכילה מוקדמות  

לאדם, כמו לשאר היונקים, מערכת אכילה שחלקה משותף למערכת הנשימה. המבנה דורש  התארגנות עצבית ברמה גבוהה כדי למנוע ממזון לחדור לדרכי הנשימה ולגרום לחנק או דלקות ריאה. עם הזמן, מתרחש תהליך של רכישת ניסיון ביניקה, שיפור בתיאום הנשימה והבליעה ושיפור בשליטת ראש-צוואר. במקביל, הילד גדל והאנטומיה משתנה – הצוואר מתארך, כריות ההנקה נעלמות וחלל הפה גדל ומאפשר התחלת הגייה של הברות ראשוניות.
להתפתחות זו השלכות לגבי הילד המתקשה באכילה.
לכן, ילד שנמנע ממנו לאכול בתחילת חייו עקב בעיות רפואיות שונות חשוף יותר לקשיי אכילה מבניים, כמו גם להפרעות הנובעות מחסך תחושתי מוקדם.
בנוסף, ילד עם חולשת שרירים או קואורדינציה פגועה עלול לפתח בעיות כגון השתנקות, שיעול ודלקות ריאה – לראשונה בגיל מספר חודשים, עם אבדן ההגנה הראשונית.

הפרעות חסך והתניה

למזון ולתהליך האכילה חלק ראשוני ועיקרי בחשיפת הילוד לעולם ובהיקשרות של הילוד לאמו. ידוע כי חלקו היחסי של הפה בייצוג הסנסורי בקליפת במוח של הילוד גדול ביותר. פעולת היניקה היא הפעולה ההדדית הראשונה שמבצעים הילוד ואמו לאחר צאתו לאוויר העולם, והצלחתה משלבת סיפוק צרכים גופניים של מזון ונוזלים עם ביסוס קשר הדדי בין ההורה לילד.
כל התערבות המפריעה לחוויית ההיקשרות הראשונית של מעגלי מזון-שובע והורה-ילד עלולה להתפתח לקושי עתידי בתהליך ההאכלה.
הפרעות אכילה אצל תינוקות עשויות להתפתח מניתוק הצמד וההקשר אוכל-סיפוק, או לחלופין מניתוק הצמד הורה-ילד.
במקרה הראשון עלול הדבר לנבוע מכורח רפואי ראשוני (פג הזקוק להנשמה בימיו הראשונים, לדוגמא, וניזון דרך הוריד, או תינוק הנזקק להאכלה בזונדה עקב מום במבנה הפנים). במקרים אלה עלולה בעיית האכילה להופיע בגיל מספר חודשים, כאשר רפלקס היניקה נחלש ואכילה רצונית צריכה לתפוס את מקומו.

בעיה דומה עלולה להתפתח גם בשלב מאוחר יותר, כהפרעה משנית למצוקה גופנית המתקשרת לתהליך האכילה: רפלוקס ושטי המלווה דלקת ושטית קשה וכואבת עלול להביא את הילד להסיק שאכילה גוררת כאב. ההתניה עלולה להתמיד גם זמן רב לאחר חלוף הכאב עצמו.

גם ילדים אשר טופלו בכימותרפיה אשר גרמה להקאות ולשינוי בטעם המזון עשויים לפתח הפרעת אכילה קשה, וילדים הסובלים מאי ספיקת כליות או ממחלות מטבוליות שונות גם הם מפתחים בעיות אכילה.
בגיל מאוחר יותר עלולה אף חוויה חד פעמית בלתי נעימה או קשה, כגון השתנקות על פיסת מזון או הקאה, לגרום לילד להימנע לזמן ממושך מהמזון הפוגע – במקרה הקל; או ממזון בכלל – במקרה הקיצוני.

ילדים אלו יפתחו "מגננה פומית". הם יגיבו למראה או למגע מזון כפי שילד אחר יגיב למראה מזרק או גורם מאיים אחר.

ילדים אחרים מסוגלים להתמודד עם מרקמים "חלקים" – מזון מעוך או מרוסק, אך יתקשו בהתמודדות עם חתיכות מזון או מרקם בלתי אחיד. יש להבחין בין ילדים עם רגישות יתר פומית ראשונית – כזו הנובעת מחוסר התנסות או מחוויה טראומטית – שכן הטיפול והגישה משתנים בהתאם למקרה.

הפרעת אכילה אצל תינוקות וילדים - גם ללא בעיה רפואית

בילדים בריאים המפתחים הפרעת אכילה מבדילה הספרות בין מספר מצבים.
הפרעת התקשרות ראשונית: ילדים הסובלים מחסך רגשי מוקדם (ילדים נטושים או שהוריהם אינם מתפקדים) – ילדים אלו יסבלו מתת תזונה חדה והפרעה התפתחותית ללא שהוריהם יראו חרדה מותאמת למצב.

אנורקסיה של הילדות: זוהי הגדרה חדשה יחסית, ומתייחסת להפרעה המופיעה בגיל 4-6 שנים, מלווה בחרדה הורית ובירידה בעקומות העלייה במשקל, ומלווה בקושי בקשר ההדדי בין ההורה לילד. מצב זה שכיח יותר בילדים בכורים, בילדים לאמהות הסובלות מהפרעת אכילה בעצמן, והוא מלווה במאבקי כוח סביב האוכל ולעתים תכופות גם סביב שנת הלילה ונושאים נוספים.
יש לזכור כי לעתים תכופות קיים שילוב של בעיה ראשונית (לדוגמא – חולשת שרירים), בעיה משנית (חשש מהשתנקות) והפרעה בקשר הורה-ילד (חרדה הורית רבה וחוסר קשב להעדפות הילד מתוך צורך לספק לו כמות קלוריות מרובה).

בררנות

יש להבדיל בין הילד הסובל מהפרעת אכילה לילד הבררן. בררנות היא תופעה שכיחה המתחילה לרוב לאחר גיל שנתיים ומגיעה לשיא בסביבות גיל שמונה שנים. הילד מצמצם את מגוון המזונות אותם הוא מעדיף עד מתחת לסף אשר אינו מקובל על המשפחה. בררנות אינה מלווה בהפרעה בגדילה או בהתפתחות.

הגישה הרב-צוותית לילד עם הפרעת האכילה

בבית חולים אלי"ן פועלת מרפאה הבאה לענות על כל הבעיות הנלוות לקשיי האכלה. מאחר שבתהליך האכילה מעורבים גורמים רבים מעבר לפן הרפואי, אנשי מקצוע מענפים שונים שותפים לתהליך.
ראשית, נערכת פגישה עם המשפחה ונלמדות דאגותיה וגישתה. בשלב זה מתבצעת הערכה רפואית דקדקנית.

במקביל להערכה הרפואית יש לבצע הערכה תוך צפייה בהאכלה על ידי קלינאי תקשורת המנוסה בבעיות אכילה. קלינאי מנוסה ידע להבדיל בין בעיה תפקודית ראשונית לבין בעיה נרכשת, להחליט על הצורך בטיפול מתמשך ולתת הדרכה ראשונית למשפחה. פסיכולוג התפתחותי יעריך את הקשר ההדדי בין המשפחה לילד והמתחים העלולים להשליך על בעיות האכילה. פיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק יתנו הערכות לגבי צרכים התפתחותיים והמלצות לגבי שימוש בכלי עזר. דיאטנית תוודא כי מתן המזון תואם את הגיל בכמות ובאיכות ותעזור לבנות תוכנית העשרה הדרגתית.

הערכה רחבת היקף כזו מאפשרת בירור כוללני של בעיות הילד, ובסופה תקבל המשפחה שורת המלצות: החל מהדרכה בסיסית לגבי טכניקת האכלה, דרך הפניה לאשפוז מיידי לבירור או המלצות לגבי טיפולים ושילוב במסגרות מקדמות.

הרגישות הגבוהה של הורים לקשיי אכילה מביאה לפניה לבקשת עזרה עוד לפני הגעה למודעות לבעיות אחרות. לא פעם בעיית האכילה היא זו המביאה את המשפחה לפנות לבירור – ובמהלכו מתבררות בעיות התפתחותיות ורפואיות הדורשות התייחסות נרחבת.

לסיכום, יש לזכור: באכילה אין להתייחס ל "ילד בעייתי", אלא ל"מצב בעייתי". הפתרון חיוני הן לילד והן ליתר בני המשפחה.

גורמים ותסמינים