מרכז לשיקום אכילה והאכלה

מרכז לשיקום אכילה והאכלה

מנהלת המרכז: ג'ודי בלינדר, קלינאית תקשורת, מומחית לגיל הרך, MA

מס' טלפון: 02-6494328

דואר אלקטרוני: feeding@alyn.org

מרכז לשיקום אכילה ואכלה

המרכז לשיקום אכילה בבית חולים אלי"ן מרכז את הטיפול בתינוקות ובילדים הסובלים מבעיות אכילה ומתאים לכל ילד את הטיפול הנדרש תוך הקפדה על זמינות, רגישות ומקצועיות.

המרכז מאבחן ומטפל בתינוקות וילדים עם הפרעות אכילה ומגוון ליקויים כמו שיתוק מוחין, מחלות עצב-שריר (נוירומוסקולריות), מחלות לב, פגים, בעיות התפתחותיות ללא אבחנה מבדלת.

האבחון והטיפול הינם בגישה רב צוותית וכוללים את התחום הרפואי, ההתפתחותי, התפקודי, הרגשי והתזונתי.

כחלק מהמרכז לשיקום אכילה והאכלה, פועלת מרפאת אכילה והאכלה, הכוללת: רופאת ילדים מומחית בבעיות אכילה, האכלה והנקה, קלינאיות תקשורת, פסיכולוגית התפתחותית, תזונאית, פיזיותרפיסטים ומרפאות בעיסוק.

גמילה מהזנה חליפית

צוות המרכז מאבחן תינוקות וילדים הניזונים בהזנה חליפית, שוקל אפשרות של גמילה ומלווה את המשפחות במהלך הגמילה מהזנה חליפית באשפוז בבית חולים אלי"ן.
צוות המרכז עומד לרשות אנשי הצוות וההורים, במטרה להביא את הילדים לגמילה בזמן הנכון ביותר ובצורה הטובה ביותר.
משפחה המעוניינת להגיע להערכה לקראת גמילה של הזנה חליפית, מוזמנת להגיע למרפאה לשיקום אכילה באלי"ן.
לאחר הפגישה הראשונה הצוות ילווה את המשפחה בהדרכה ובהכנה לקראת הגמילה.
בהמשך, התינוק \ילד מוזמן עם אחד מההורים לאשפוז במשך שלושה שבועות לקבלת טיפול אינטנסיבי במטרה להגיע לאכילה דרך הפה באופן מלא.
הניסיון הרב של צוות המרפאה מבטיח לכם תמיכה מקצועית והצלחה בתהליך. למידע נוסף בנושא לחץ כאן.

אנו מאמינים כי על מנת ליצור פתרון כולל עלינו לשלב את המשפחה בצורה אקטיבית בתהליך הטיפולי תוך כדאי מתן תמיכה והכוונה.

צוות המרכז מוביל את המחקר בתחום ההאכלה והאכילה בבית החולים אלי"ן ומקיים ימי עיון, סדנאות והרצאות לאנשי מקצוע ולהורים.

פעילות המרכז

  • מרפאת אכילה והאכלה
  • קבוצות גמילה מהזנה חליפית (זונדה, גסטרו וכד')
  • טיפול וייעוץ בנושא אכילה והאכלה לילדים בעלי צרכים מיוחדים
  • טיפול ויעוץ לבוגרי פגיות ומשפחותיהם בתחום ההאכלה והאכילה
  • ייעוץ לגורמי חוץ בנושא אכילה והזנה חליפית
  • הדרכת אנשי מקצוע וסטודנטים ממקצועות הבריאות, החינוך והרפואה בנושא אכילה והאכלה
  • הדרכת הורים בנושא האכלת תינוקות וילדים
  • טיפולים ייחודיים של דיאטנית וקלינאית תקשורת לילדים עם קושי בעלייה במשקל

סרטון הדרכה

לשימושכם - הורים, סבים ומטפלים - סרטון הדרכה שהופק על ידי אלי"ן. צוות המומחים מתאר את אופן ההאכלה, המזונות שכדאי להכיר וההתנהגויות הצפויות בשעת ההאכלה אצל תינוקות וילדי הגיל הרך. בסרטון ההדרכה טיפים חשובים לעידוד האכילה וההאכלה וגם דרכי התמודדות עם התנגדות התינוק או הילד. שתפו את הסרטון עם כל מי שבאים במגע עם התינוק או הילד, וצפויים להאכיל אותו:

 

סיבות להתפתחות הפרעות אכילה אצל תינוקות

מאת: ד"ר מורית בארי, מנכ"ל בית חולים אלי"ן

תשומת לב תקשורתית רבה מוקדשת – ובצדק – לבעיית השמנת היתר של ילדים בחברה המודרנית. עם זאת, במקביל גדלה המודעות להפרעות הקשות בקצה השני של ספקטרום בעיות האכילה: התינוק המסרב לאכול.

הפרעות אכילה אצל תינוקות וילדים צעירים מוגדרות כקושי מתמשך סביב מתן תזונה מתאימה ומספקת לילד הגדל.
הגדרה רחבה זו כוללת בתוכה קבוצות שונות של ילדים הסובלים מהפרעות מסיבות שונות – החל בילדים הסובלים מהפרעה ראשונית פתולוגית של הבליעה ועד לאלה שבעייתם משנית להפרעות סביבתיות או פסיכו-סוציאליות.

ילד בריא המתפתח בקצב תקין מפתח כישורי אכילה באופן סדרתי וצפוי, במקביל לרכישת יכולות מוטוריות, שפתיות וחברתיות, על פי תבנית אבני הדרך ההתפתחותיות. בילד כזה מקבלת הסביבה כמובן מאליו את המעבר מיניקה מתואמת ומספקת לצריכת מזון מבקבוק, ובהמשך מעבר לקבלה הדרגתית של הזנה בכפית, עד להגשמת המטרה: יכולת הזנה עצמית של מזון "רגיל" לקראת גיל שמונה עשר חודשים. בגיל זה צפוי כי הילד יסב לשולחן עם שאר בני המשפחה, יאכל את המוגש לכולם בכמויות התואמות את צרכיו, ידע לבקש מזון כשיזדקק לו, ויביע העדפות טעם בגבולות המקובל.

הפרעות אכילה אצל תינוקות מוגדרות, לפיכך, ביחס למצב התפתחותי מצופה בכל גיל נתון. תבנית אכילה המוגדרת תקינה לגיל 6 חודשים (אכילת מזון מרוסק בכפית בתוספת הנקה, לדוגמא) מוגדרת כהפרעת אכילה כאשר היא התבנית השלטת בגיל שנתיים.

לא ניתן להפריד את האכילה מתהליכי ההתפתחות הגופניים, הקוגניטיביים והחברתיים של הילד.
גם הגישה האבחונית והטיפולית חייבת לקחת בחשבון הן את הפן הרפואי והן את הפן ההתפתחותי והמשפחתי.
אכילה היא מטלה סבוכה הדורשת תיאום שרירי-עצבי מתקדם, אינטגרציה של מסלולים סנסורים ומוטורים, ויכולת הבנת מצב ותהליכי סיבה-תוצאה. כל הפרעה התפתחותית אשר פוגעת ביכולות אלו, עלולה להתפתח לכדי הפרעת אכילה.

בעיות אכילה מוקדמות  


לאדם, כמו לשאר היונקים, מערכת אכילה שחלקה משותף למערכת הנשימה. המבנה דורש  התארגנות עצבית ברמה גבוהה כדי למנוע ממזון לחדור לדרכי הנשימה ולגרום לחנק או דלקות ריאה. עם הזמן, מתרחש תהליך של רכישת ניסיון ביניקה, שיפור בתיאום הנשימה והבליעה ושיפור בשליטת ראש-צוואר. במקביל, הילד גדל והאנטומיה משתנה – הצוואר מתארך, כריות ההנקה נעלמות וחלל הפה גדל ומאפשר התחלת הגייה של הברות ראשוניות.
להתפתחות זו השלכות לגבי הילד המתקשה באכילה.
לכן, ילד שנמנע ממנו לאכול בתחילת חייו עקב בעיות רפואיות שונות חשוף יותר לקשיי אכילה מבניים, כמו גם להפרעות הנובעות מחסך תחושתי מוקדם.
בנוסף, ילד עם חולשת שרירים או קואורדינציה פגועה עלול לפתח בעיות כגון השתנקות, שיעול ודלקות ריאה – לראשונה בגיל מספר חודשים, עם אבדן ההגנה הראשונית.

הפרעות חסך והתניה


למזון ולתהליך האכילה חלק ראשוני ועיקרי בחשיפת הילוד לעולם ובהיקשרות של הילוד לאמו. ידוע כי חלקו היחסי של הפה בייצוג הסנסורי בקליפת במוח של הילוד גדול ביותר. פעולת היניקה היא הפעולה ההדדית הראשונה שמבצעים הילוד ואמו לאחר צאתו לאוויר העולם, והצלחתה משלבת סיפוק צרכים גופניים של מזון ונוזלים עם ביסוס קשר הדדי בין ההורה לילד.
כל התערבות המפריעה לחוויית ההיקשרות הראשונית של מעגלי מזון-שובע והורה-ילד עלולה להתפתח לקושי עתידי בתהליך ההאכלה.
הפרעות אכילה אצל תינוקות עשויות להתפתח מניתוק הצמד וההקשר אוכל-סיפוק, או לחלופין מניתוק הצמד הורה-ילד.
במקרה הראשון עלול הדבר לנבוע מכורח רפואי ראשוני (פג הזקוק להנשמה בימיו הראשונים, לדוגמא, וניזון דרך הוריד, או תינוק הנזקק להאכלה בזונדה עקב מום במבנה הפנים). במקרים אלה עלולה בעיית האכילה להופיע בגיל מספר חודשים, כאשר רפלקס היניקה נחלש ואכילה רצונית צריכה לתפוס את מקומו.

בעיה דומה עלולה להתפתח גם בשלב מאוחר יותר, כהפרעה משנית למצוקה גופנית המתקשרת לתהליך האכילה: רפלוקס ושטי המלווה דלקת ושטית קשה וכואבת עלול להביא את הילד להסיק שאכילה גוררת כאב. ההתניה עלולה להתמיד גם זמן רב לאחר חלוף הכאב עצמו.

גם ילדים אשר טופלו בכימותרפיה אשר גרמה להקאות ולשינוי בטעם המזון עשויים לפתח הפרעת אכילה קשה, וילדים הסובלים מאי ספיקת כליות או ממחלות מטבוליות שונות גם הם מפתחים בעיות אכילה.
בגיל מאוחר יותר עלולה אף חוויה חד פעמית בלתי נעימה או קשה, כגון השתנקות על פיסת מזון או הקאה, לגרום לילד להימנע לזמן ממושך מהמזון הפוגע – במקרה הקל; או ממזון בכלל – במקרה הקיצוני.

ילדים אלו יפתחו "מגננה פומית". הם יגיבו למראה או למגע מזון כפי שילד אחר יגיב למראה מזרק או גורם מאיים אחר.

ילדים אחרים מסוגלים להתמודד עם מרקמים "חלקים" – מזון מעוך או מרוסק, אך יתקשו בהתמודדות עם חתיכות מזון או מרקם בלתי אחיד. יש להבחין בין ילדים עם רגישות יתר פומית ראשונית – כזו הנובעת מחוסר התנסות או מחוויה טראומטית – שכן הטיפול והגישה משתנים בהתאם למקרה.

הפרעת אכילה אצל תינוקות וילדים - גם ללא בעיה רפואית

בילדים בריאים המפתחים הפרעת אכילה מבדילה הספרות בין מספר מצבים.
הפרעת התקשרות ראשונית: ילדים הסובלים מחסך רגשי מוקדם (ילדים נטושים או שהוריהם אינם מתפקדים) – ילדים אלו יסבלו מתת תזונה חדה והפרעה התפתחותית ללא שהוריהם יראו חרדה מותאמת למצב.


אנורקסיה של הילדות: זוהי הגדרה חדשה יחסית, ומתייחסת להפרעה המופיעה בגיל 4-6 שנים, מלווה בחרדה הורית ובירידה בעקומות העלייה במשקל, ומלווה בקושי בקשר ההדדי בין ההורה לילד. מצב זה שכיח יותר בילדים בכורים, בילדים לאמהות הסובלות מהפרעת אכילה בעצמן, והוא מלווה במאבקי כוח סביב האוכל ולעתים תכופות גם סביב שנת הלילה ונושאים נוספים.
יש לזכור כי לעתים תכופות קיים שילוב של בעיה ראשונית (לדוגמא – חולשת שרירים), בעיה משנית (חשש מהשתנקות) והפרעה בקשר הורה-ילד (חרדה הורית רבה וחוסר קשב להעדפות הילד מתוך צורך לספק לו כמות קלוריות מרובה).

בררנות


יש להבדיל בין הילד הסובל מהפרעת אכילה לילד הבררן. בררנות היא תופעה שכיחה המתחילה לרוב לאחר גיל שנתיים ומגיעה לשיא בסביבות גיל שמונה שנים. הילד מצמצם את מגוון המזונות אותם הוא מעדיף עד מתחת לסף אשר אינו מקובל על המשפחה. בררנות אינה מלווה בהפרעה בגדילה או בהתפתחות.

הגישה הרב-צוותית לילד עם הפרעת האכילה

בבית חולים אלי"ן פועלת מרפאה הבאה לענות על כל הבעיות הנלוות לקשיי האכלה. מאחר שבתהליך האכילה מעורבים גורמים רבים מעבר לפן הרפואי, אנשי מקצוע מענפים שונים שותפים לתהליך.
ראשית, נערכת פגישה עם המשפחה ונלמדות דאגותיה וגישתה. בשלב זה מתבצעת הערכה רפואית דקדקנית.

במקביל להערכה הרפואית יש לבצע הערכה תוך צפייה בהאכלה על ידי קלינאי תקשורת המנוסה בבעיות אכילה. קלינאי מנוסה ידע להבדיל בין בעיה תפקודית ראשונית לבין בעיה נרכשת, להחליט על הצורך בטיפול מתמשך ולתת הדרכה ראשונית למשפחה. פסיכולוג התפתחותי יעריך את הקשר ההדדי בין המשפחה לילד והמתחים העלולים להשליך על בעיות האכילה. פיזיותרפיסט ומרפא בעיסוק יתנו הערכות לגבי צרכים התפתחותיים והמלצות לגבי שימוש בכלי עזר. דיאטנית תוודא כי מתן המזון תואם את הגיל בכמות ובאיכות ותעזור לבנות תוכנית העשרה הדרגתית.

הערכה רחבת היקף כזו מאפשרת בירור כוללני של בעיות הילד, ובסופה תקבל המשפחה שורת המלצות: החל מהדרכה בסיסית לגבי טכניקת האכלה, דרך הפניה לאשפוז מיידי לבירור או המלצות לגבי טיפולים ושילוב במסגרות מקדמות.


הרגישות הגבוהה של הורים לקשיי אכילה מביאה לפניה לבקשת עזרה עוד לפני הגעה למודעות לבעיות אחרות. לא פעם בעיית האכילה היא זו המביאה את המשפחה לפנות לבירור – ובמהלכו מתבררות בעיות התפתחותיות ורפואיות הדורשות התייחסות נרחבת.

לסיכום, יש לזכור: באכילה אין להתייחס ל "ילד בעייתי", אלא ל"מצב בעייתי". הפתרון חיוני הן לילד והן ליתר בני המשפחה.

 

גורמים ותסמינים

גורמי סיכון להפרעות אכילה בינקות:
1. פגות
2. שיתוק מוחין
3. אוטיזם
4. מומי ראש-צוואר
5. חולשת שרירים
6. רפלוקס ושטי
7. הפרעות נשימה
8. בעיות רפואיות מורכבות
9. תרופות מנמנמות ומדכאות תאבון
10. הפרעות בקשר הורה-ילד


תסמינים המצביעים על הפרעות אכילה בתינוקות ובילדים:
1. קושי בהנקה
2.  אכילה מועטה
3. עליה בלתי מספקת במשקל
4. קושי בלעיסה
5. קושי בשתייה מבקבוק או כוס
6. סרבנות לאוכל או שתייה
7. זיהומים תכופים בדרכי הנשימה והריאות
8. שעול או השתנקות בעת האוכל
9. ריור וזליגת מזון סביב הפה מעבר למקובל לגיל
10. זליגת נוזלים מהאף
11. Gagging
12. הקאות בעת האוכל
13. גודש רב בעת האוכל
14. בכי מרובה וטרחנות (fussiness) בעת הארוחות
15. קבלת מגוון מזונות מצומצם במרקמו (מעוך או מרוסק בלבד)

 

אכילה והאכלה בקרב תינוקות שנולדו פגים

מאת: ג'ודי בלינדר – אדלקופ, קלינאית תקשורת M.A.  בוגרת תכנית שוורץ, מנהלת מרכז לשיקום אכילה, בית חולים אלי"ן 

פגים מועדים לפיתוח בעיות אכילה בשיעור גבוה יותר מכל קבוצה אחרת. קשיי אכילה הנפוצה ביותר בקרב תינוקות ופעוטות היא סרבנות אכילה וקושי בשגשוג.

בעקבות חוסר בשלות אנטומית פיסיולוגית ונוירו-התנהגותית המלווה פגות, ההישג של האכלה מלאה ובלעדית דרך הפה, מאתגר במיוחד לפגים ולמשפחותיהם. בדרך כלל פגים עוברים בהדרגה מהאכלה דרך זונדה (צינור), להאכלה אוראלית מלאה. בין קשיי אכילה אצל תינוקות שנולדו פגים אפשר למצוא מיעוט תנועתיות ומיעוט ספיגה במעיים, התרוקנות מעיים מעוכבת, חולשה וושטית, קואורדינציה ירודה של המציצה והבליעה, חוסר יציבות של מערכות הדם והנשימה, וקושי בשמירה על מצב של ערות. בעיות רפואיות עלולות לגרום באופן עקיף לעוד השפעות על המוטיבציה של הילד לאכילה.

חשוב לציין שקבוצת הפגים אינה קבוצה אחידה ולכל תינוק מאפיינים פנים אישיים שונים המשפיעים באופן שונה על התפתחותו בכלל ועל אכילתו בפרט.

קשיים כאלה גורמים להורה לחוש מתוסכל וחרד בקשר לגדילה של התינוק ולבריאותו.

רוב האימהות לפגים אינן מצליחות להניק או מניקות לפרק זמן קצר: לעיתים קרובות הפגים אינם יכולים לינוק עקב חולשת שרירים וקושי בתיאום מציצה-נשימה-בליעה ולעיתים קיים קושי לקרוא את סימנים התקשורתיים של התינוק.

אם מסתכלים בהנקה מההיבט הבריאותי של התינוק הפג: פגים הם אוכלוסיית הסיכון הגדולה ביותר ברגישות לתחליפי חלב, מפתחים ב-5% מן המקרים את מחלת ה-NEC, סוג של דלקת במעי שאחוז התמותה ממנה אצל פגים נע בין 20% ל-40%. הזנה של חלב אם יכול להפחית את אחוז התחלואה מהמחלה כמעט ב-100%, וכך גם אפשר לחסוך את עלות הטיפול במחלה.

בשנים האחרונות קיימת התקדמות בנושא פגות, הן מצד מערכות תמיכה להורים והן מצד קובעי מדיניות. ברוב הפגיות ההורים מקבלים הדרכה על האכלת התינוק, ואנשי מקצוע מהתחום הרגשי והמוטורי נמצאים בפגיה.

יש חשיבות מיוחדת בבואנו לעלות את המודעות מהו הסיכון התפתחותי ושל אכילה והאכלת בקרב הפגים. טיפול רב צוותי , מאפשר לתת לתינוק הפג ומשפחתו את הטיפול ההולם שמגיע להם.

 

תהליך גמילה מהזנה חלופית

האכלה מלאה ובלעדית דרך הפה היא אתגר לא פשוט עבור תינוקות שסובלים מחוסר בשלות אנטומית פיסיולוגית ונוירו-התנהגותית, או כאלו שעברו ניתוחים באזור הבליעה או מערכת העיכול.

אצל תינוקות או פעוטות האלו מיומנויות אכילה אינם מופיעות באופן טבעי . במקרים אלו, מוחדרת לעתים תכופות בהוראה רפואית  צינורית הזנה , והילד מקבל את התזונה לה הוא זקוק כדי להתפתח  ישירות לקיבה ללא השתתפותו הפעילה בתהליך האכלה והאכילה. במקרים רבים מתקשה הילד לעבור מההזנה בצינור להזנה דרך הפה.

אלו שלושת סוגי צינוריות ההאכלה  להם נזקקים הילדים:

  • צינורית המוכנסת דרך האף עד לקיבה, המכונה זונדה.
  • צינורית המוכנסת דרך דופן הבטן ישירות לקיבה ונקראת גסטרוסטום.
  • צינורית המוכנסת דרך דופן הבטן למעי הדק ונקראת ג'ג'ונוסטום.
     

הזונדה מוכנסת לרוב כשמתכננים הזנה חלופית לזמן קצר, כמו למשל אצל פגים או אחרי ניתוחי לב. ההכנסה פשוטה למדי וההורים יכולים ללמוד לבצעה בעצמם. עם זאת יש לאשרה לתקופה קצרה בלבד, עד שלושה חודשים לכל היותר.

הגסטרסטום עובר דרך דופן הבטן. ברב המדינות התהליך יבוצע על ידי הגסטרואנטרולוג ובהוראתו. לעיתים,  כשרפלוקס ושטי הוא הסיבה להכנסת הגסטרוסטום, וקיים חשש לשאיפה של מזון לריאות או להקאה רבה של מזון שתפגע בגדילה, יוסיפו לתהליך גם ניתוח המונע חזרת תוכן הקיבה לכוון הושט.  ניתוח זה נקרה פונדופליקציה. את הצינור המוחדר יש להחליף אחרי מספר חודשים למתקן  בר-שליפה שיש להחליפו מדי מספר חודשים (לרוב מסוג "כפתור", הצמוד לדופן הבטן אך אינו משתלשל ממנה, ואליו מתחבר צינור רק בעת הארוחות)

הג'וג'ונוסטום מזין את הילד מעבר לקיבה, ישירות למעי. משתמשים בו במקרים בהם לא ניתן להזין לקיבה  בשל בעיות בתפקודה או במבנה שלה. גם הג'וג'ונסטום מוכנס בדומה לגסרטרוסטום, כאשר מתכננים הזנה חלופית ממושכת. הוצאתו עלולה להיות מורכבת לעיתים, בעיקר עקב המחלה הראשונית שהביאה להכנסתו. הג'ג'ונוסטום מוחלף תמיד על ידי רופא במרפאה ולא עצמאית על ידי המשפחה. מאחר וההזנה אינה פיסיולוגית, יכולות להיווצר תופעות לואי כגון תסמונת השפיכה המהירה dumping) syndrome) המלווה  בהזעתו ואי נוחות אחרי כל ארוחה. התסמונת חולפת לרוב אחרי מספר חודשים.

האם וכיצד מתפתחת תלות בצינורית?
צינורית ההזנה שהוכנסה במטרה לשפר את מצבו התזונתי, פוגעת במעגל הרעב - שובע ובהתפתחות הרגילה של סקרנות ניסוי וטעייה בהתמודדות עם המזון הנאכל. כתוצאה מכך,  ילדים רבים  שלא רכשו  מיומנויות אכילה באופן תקין  מפגינים הימנעות מאכילה ואף סירוב מוחלט להכניס לפה מזונות מסוימים או מזון בכלל.  ניסיונות להאכיל את הילד תוך הפעלת לחץ התנהגותי או פיסי עשויות לגרום  לטראומה מתמשכת לילד/ה ומשפחתו ומהוות נטל לא פשוט.

תלות בהזנה דרך צינורית הינה תוצר לוואי לא רצוי של הזנה דרך צינורית בגיל הרך. זה מתבטא בסירוב אקטיבי לאכול ולשתות, חוסר רצון או מוטיבציה ללימוד התנהגות אכילה כלשהיא לאחר תקופה של הזנה דרך צינורית. לרוב מתארים ההורים  כחוסר התעניינות במזון, הימנעות ממזון וסירוב אקטיבי, בחילות, הקאות למראה אוכל, רגישות יתר ועוד התנהגויות שמשמען סירוב אכילה. יכולה להיות לכך השפעה מאד גדולה על איכות החיים של הילד/ה ומשפחתם, עד כדי כך שכל הבעיות האחרות מתגמדות בהשוואה לחרדה הגדולה מכל שהילד/ה לא יוכל לאכול ולשגשג ללא הצינורית. יחד עם זאת, התופעה הייחודית  הזו, אינה מוכרת למרבית רופאי הילדים והם מתייחסים אליה כהפרעת אכילה התנהגותית רגילה.

הפתרון לתלות בצינורית? גמילה ממנה!

אם הילד/ה מסוגל לבלוע את הרוק  ויכול/ה לשתות לגימות מים קטנות ללא השתנקות, שיעול או הקאה, אזי יש סיכוי גדול להצליח בגמילה.

מהו הגיל הטוב ביותר לגמילה מצינורית ההזנה: כמה שיותר צעיר 

מתי לא מומלצת גמילה: ישנם כמה מצבים שאינם מאפשרים גמילה ויתכן שידרשו בירור נוסף לפני שניתן יהיה לגמול את הילד:

  • במקרים שהילד/ה עבר ניתוח שמשפיע על מערכת הבליעה, כגון ניתוח חיך, לוע וכד' שבעקבותיו אסורה האכלה פומית, יש לשאול את הרופאים המטפלים בילדכם האם תותר בהמשך אכילה פומית.
  • ילדים הסובלים מבעיות מטבוליזם מולדות המחייבות משטר דיאטה מיוחד, שייתכן שטעמו דוחה את הילד/ה.
  • ילדים עם הפרעות בליעה חמורות הגורמות לאספירצית  (תשניק) מזון לריאות ועקב כך סובלים מדלקות ריאה חוזרות. במקרים כאלה חייב להיות מעקב צמוד של רופא ילדים מקומי.
  • ילדים עם הפרעות קואורדינציה מוטורית (כגון ילדים עם שיתוק מוחין מסוגים מסוימים) הגורמים לאכילה להיות בלתי יעילה ואיטית באופן שלא יאפשר הגעה לכמות מזון דרושה לקיום.

הסמכת נוזלים ואוכל

מבוא

הסמכת נוזלים ואוכל הינה כלי נפוץ לטיפול  בדיספגיה (הפרעת בליעה).  למעשה, ידוע מעט מאוד על יעילות הטיפול באמצעות הסמכת נוזלים ואוכל והשפעתו על ילדים.

שימוש במסמיכים תעשייתיים לצורך הסמכת נוזלים ומאכלים נפוץ בטיפולי אכילה והאכלה   של תינוקות וילדים עם צרכים מיוחדים. הטיפול מוצע במצבים בהם נצפית אספירציה בזמן בליעה, אם באופן קליני ואם בבדיקת הדמיה ייעודית (בדיקת הבחירה כיום היא וידאופלורוסקופיה שיקוף רדיולוגי המתעד באופן דינאמי את שלבי הבדיקה ומאפשר לאתר ולכמת את הסכנה לאספירציה במרקמי מזון שונים .  (Hiorns MP, Ryan MM, 2006).  

הסמכת נוזלים:

הטיפול מבוסס על ההנחה שההסמכה מאטה את קצב הזרימה של הנוזל לתוך הפה ובכך מקלה על הקואורדינציה של המציצה ומשפרת את התפקוד בשלב האורלי ולקראת השלב הפרינגיאלי של הבליעה. בנוסף, ההסמכה מקלה על הילד לחוש את המזון (העלאה של הקלט החושי), מביאה לשיפור תיאום נשימה-בליעה ,ומאפשרת לדרג את השתייה מכוס, ובכך לתרום לצמצום ואף מניעה של הצורך בהזנה חלופית בצינור. ההסמכה הינה גם אחת הגישות הרווחות לטיפול ברפלוקס ושטי.

לאחרונה עלו חששות לגבי ההשפעות הבריאותיות של הסמכת מאכלים ונוזלים במסמיכים מלאכותיים באוכלוסייתהפגים,התינוקות והילדים. חששות אלו מצטרפות לניסיוננו הקליני ומביאים אותנו להעדיף שיטות טיפוליות אחרות על פני הסמכת מאכלים ונוזלים באמצעים תעשייתיים.

בנייר עמדה זה, ברצוננו להציג את סימני השאלה העולים מהשימוש במסמיכים תעשיתיים ואת חסרונות המסמיכים למיניהם. כמו כן ברצוננו להציע שיטות טיפול חלופיות.  

מרקמי מזון:

הגדרה של מזונות לפי מרקמים לפי הEDACS) Eating and drinking ability classification system)  

  • מוצק קשה הדורש לעיסה רבה- בשר, אגוזים, ירקות טריים פריכים (גזר)
  • מוצק קשה- דורש מאמץ, כח, קורדינציה לאכילה: לחם, קרקרים, ירקות חיים
  • מוצק רך- דורש פחות מאמץ, כח קורדינציה לאכילה: פרי בשל, ירק מאודה, עוגת ספוג
  • מעורב- שילוב של נוזל עם מרקם נוסף: מרק+גושים (פסטה)
  • מעוך- דורש מעט מאוד לעיסה: פירה
  • טחון\בלנדר- מרקם חלק ואחיד שאינו דורש לעיסה כלל: בלנדר
  • נוזל: מים, מיץ, מרק צח
  • טעימות-במצב שלא מתאפשרת אכילה פומית.

הגדרות נוספות:  

  • מרקם חלקלק- כגון: ענבים, מלון. דורשים יותר שליטה
  • מרקם דביק-כגון:חמאת בוטנים, חלווה. מי שמתקשה בפינוי מהפה, יתקשה איתו

השפעות פיזיולוגיות שליליות של הסמכת נוזלים

  1. עצירות והתייבשות: מרכיבי המסמיך לוכדים חלק ממרכיבי המים ולא ברור אם הם לוכדים גם את הרכיבים התזונתיים (micronutrients) של המים, החלב או הפורמולה. לא ברור האם במהלך העיכול מתרחש שחרור של המרכיבים התזונתיים הלכודים, ולכן יש חשש לחסרים תזונתיים. בנוסף, קיים חשש שהנוזלים המעובים לא ייספגו והתינוק יסבול מהתייבשות או עצירות למרות אינטייק מתאים כביכול של נוזלים
    ישנם מחקרים שהוכיחו  כי חומרים מעבים (עמילן תירס מעובד, מסטיק גואר, ומסטיק xanthan) לא משפיעים באופן משמעותי על הזמינות הביולוגית של מים במעי בריא ובשל כך לא ידוע מהי ההשפעה אצל פגים ותינוקות קטנים. (Hill et al. 2010, Sharp et al. 2007)
  2. NEC אצל פגים: Clark & Robinson (2004), תארו התפתחות NEC (הדבקויות של המעי) באוכלוסיות פגים שקיבלו אוכל מוסמך בינקותם כדי להקל על תופעות הרפלוקס ממנה סבלו
  3. Robbins, et. Al. (2008), השוו בין קבוצה של מבוגרים שהשתמשו במסמיך לבין קבוצה של מבוגרים שהשתמשו בטכניקה של Chin Tuck ומצאו שהקבוצה שעשתה שימוש במסמיך סבלה יותר מארועים של דלקות ריאות, התייבשות כרונית ודלקות בדרכי השתן
  4. ערכים תזונתיים: אין מספיק מידע של השפעת מסמיכים תעשייתיים על הערכים התזונתיים (ויטמינים ומינרלים) במאכלים שונים במיוחד בשנה הראשונה לחיי הילד. (Cichero et al. 2013)
  5. שיעול: נמצא כי הסמכה תעשייתית מגבירה שיעול אצל תינוקות (Orenstein et. Al., 1992)
  6. מטבוליזם של תרופות: אין מידע לגבי השפעת הערבוב בין תרופות למסמיכים השונים, וכיצד המסמיכים התעשייתיים משפיעים על הספיגה והמטבוליזם של התרופה (Cichero et al. 2013)
  7. רפלוקס ושטי: מקובל להסמיך נוזלים כדי להפחית רפלוקס (מתוך מחשבה שהאוכל "כבד" יותר ולכן "יעלה" פחות). ישנם מחקרים המראים שלא כך הדבר; כאשר נעשה שימוש בהסמכה, זמן הריקון של הקיבה מתמשך ונפח הקיבה נשאר גדול לאורך זמן רב יותר דבר שמגביר את הרפלוקס. מצד שני ההסמכה עשויה להפחית את מידת החומציות של הרפלוקס (Orenstein et al, 1992)

 

הסתייגויות נוספות לגבי הסמכה באמצעות מסמיכים תעשיתים:

  1. השפעת המסמיך על האוכל/נוזל:
  • לעתים קרובות השימוש במסמיך יוצר מרקם שהוא אינו המרקם הרצוי (למשל גושים, או מרקם מעורב במקום חלק)
  • ההסמכה הינה תלויית חום: אוכל שמוסמך בטמפ' מסויימת ולאחר מכן מתקרר, נעשה סמיך יותר
  • לא ידוע האם הטמפרטורה בחלל הפה משפיעה על מידת ההסמכה
  • משך הזמן בין ההסמכה לבין האכילה משפיע על מרקם האוכל המוסמך (עם הזמן, האוכל/נוזל עשוי להיות יותר נוזלי או יותר מוצק, בהתאם לסוג המסמיך (Dewar & Joyce, 2006)
  • ידוע שרוק מפרק את המסמיכים התעשייתיים על בסיס עמילן ולכן בתוך חלל הפה האוכל המוסמך נעשה נוזלי יותר
  1. קיימת קורלציה נמוכה בין הנוזלים בבדיקת הבליעה לבין אלו המוסמכים בזמני הארוחה (Stuart & Johnson, 2009; Stuart & Moltz, 2009; Cichero, et , 2011;al)
  2. כאשר מסמיכים חלב אם, המסמיך מגיב אחרת מאשר כאשר מסמיכים פורמולה. ייתכן עקב המצאות עמילז בחלב האם. בהסמכת חלב אם, ההסמכה לא מחזיקה לאורך זמן והאוכל "מתפרק" (Cichero et al. 2013)
  3. יש ילדים שלא אוהבים את הטעם והמרקם של המסמיך ולכן אוכלים ו/או שותים פחות מהרצוי
  4. שימוש ממושך במסמיך מבלי לשנות את מידת ההסמכה, לא מאפשר למטופל לפתח את יכולות השליטה המוטורית וללמוד להתמודד עם דרגות שונות של הסמכה

המלצות

הנחיות לצוות המטפל:

  1. לפני שימוש במסמיכים תעשיתיים יש למצות פתרונות אחרים כפי שמוצע מטה.
  2. הבחירה במסמיך צריכה להיעשות בהתיעצות עם קלינאית התקשורת ורק לאחר שמוצו כל הפתרונות האחרים הרשומים מטה.
  3. אם הקלינאית ממליצה להשתמש במסמיך תעשייתי, יש לתת את הדעת על ההשפעות האפשריות שצויינו לעיל (יש לעקוב ולוודא שהמטופל לא חווה אי אלו מתופעות הלוואי הרשומות לעיל), וכן להתחשב בשונות בין מטופל למטופל.

 

הנחיות לקלינאיות התקשורת: 

  1. יש חשיבות רבה להושבה ולהעמדה אופטימליים בעת ההאכלה (בשיתוף עם רב"ע ופיזיותרפיה).
  2. יש להעדיף הסמכה באמצעות מאכלים אחרים, במקום השימוש במסמיך. לדוגמא: נקטר, גרבר, פירורים, פירה, טחינה, שייק, דייסה, שיבולת שועל גרוסה, דייסות דגנים. ופודינג.
  3. שינוי קצב האכלה, כך שיתאים ליכולות המטופל.
  4. יש להגביר את הקלט החושי (קור-חום, טעמים חזקים, כפיות תחושה, מרקמים מעוררים), בכדי לאפשר למטופל למצות את מלוא יכולתיו להתמודד עם מאכלים מאתגרים עבורו.

 

כתבו: מיה ברגיל, דורית מייס וג'ודי בלינדר- אדלקופ , קלינאיות תקשורת.
בהנחיית ד"ר מורית בארי.

שאלו אותנו:
02-6494222
הודעתך נשלחה בהצלחה