גודל טקסט:
שינוי צבעי האתר:
מקשי קיצור
S - עבור לתוכן העמוד
1 - עמוד הבית
4 - חיפוש
הצהרת נגישות
תו מידות לאפקטיביות
טפיול שיקומי בילדים עם שיתוק מוחין

טפיול שיקומי בילדים עם שיתוק מוחין

הטיפול השיקומי בילדים הסובלים מנזק  מוחי מינקות - שיתוק מוחין

שיתוק מוחין (ש"מ) הוא שם כולל לקבוצה נרחבת של הפרעות שמהן סובלים ילדים מהלידה ועד גיל שנה, שאינן "מתקדמות" (לא פרוגרסיביות) המתאפיינות באנצפלופתיה הפוגעת בשליטה בתנועה ותנוחה, עם או בלי פגיעה בתפקודים הקוגניטיביים. המייחד את התסמונת הוא הנזק המוקדם והקבוע ברם, הסתמנות הקלינית מגוונת, בודאי שלקיומה השפעה על אופן צמיחת הילד/ה והתפתחותו/ה,  ומכאן, מדובר באוכלוסיית ילדים מגוונת שהמשותף להם שכבר משלבי התפתחות הראשונית מערכת העצבים אינה מתפקדת באופן תקין. יכולת ההשפעה של טיפול מכוון לשיקום מגיל צעיר בילדים אלה רבה ובעלת השלכות מרחיקות לכת על התפקוד אליו יגיע הילד/ה עם גדילתו ועל יכולת ההשתתפות החברתית שלו (2).

השכיחות של ש"מ באוכלוסיה הכללית לא השתנה בעשורים האחרונים והוא עומד על כ -2 לכל 1000 איש (3.4). כחמישית מתוך הלוקים בש"מ סובלים מפגיעה חמורה ואינם מגיעים להליכה עצמאית.   ש"מ אינה נובעת בהכרח מהפרעה באספקת חמצן למוח בעת הלידה. כאמור, מדובר בספקטרום של פגיעות הנגרמות לפני, בזמן או סמוך ללידה. הסיבות יכולות להיות שונות והמשותף לכולן היא פגיעה חד פעמית ובלתי ניתנת לתיקון ברקמת המוח. הפגיעה יכולה להיות התפתחותית ראשונית (משפחתית או ספוראדית) או נרכשת טרום לידתית (עקב זיהום תוך רחמי, היפוקסיה או הידרופס) בתר לידתית (עקב פגות או אספיקציה) או מאוחרת יותר (זיהום מוקדם, חבלה או היפוקסיה). השכיחות באוכלוסיה לא פחתה למרות ההתקדמות הרבה של רפואת הילדים והנאונטולוגיה בפרט. יתכן וההסבר לכך שאומנם, חלק מילדים שהיו סובלים פגיעה מוקדמת בעבר אמנם מבריאים בעקבות הטיפול המודרני, אך מאידך ילודים שלא היו שורדים בעבר נותרים היום בחיים ונמצאים בסיכון גבוה לסבול מש"מ.

בתינוקות הנולדים במשקל נמוך מ 2.5 ק"ג הסיכון לש"מ הוא פי 70 מאשר באלה שמשקלם גבוה יותר, דהיינו - פגים. דמם תוך חדרי (IVH) הנה פתולוגיה אופיינית לילודים, שכיחה בעיקר בפגים קטני משקל, אך עלולה להתרחש גם בילודים בשלים. שכיחות ה -IVH  פוחתת בעשורים האחרונים בהתמדה. הסיכון לתמותה נמצא ביחס ישר לדרגת הדמם כמו גם הסיכון לנזק נוירולוגי קבוע בשורדים. הנזק לטווח ארוך האופייני לפגיעת IVH בפגים הינה לויקומלציה פרי-ונטריקולרית (PVL) - תופעה הכוללת נמק של החומר הלבן הגובל בחדרי המוח ונזק איסכמי-אנוקסי באזורי גבול בין שטחי האספקה העורקית. נזקים אחרים בילודים העלולים לגרום לש"מ נובעים מבעיות איאטרוגניות כגון הפרעות בחמצון, הפרעות בזרימת דם הפרעות מטבוליות (כגון היפוגליקמיה או חסרים תזונתיים) ופגיעות משניות לתרופות. גורמי סיכון להתפתחות ש"מ בפגים הם בשל סיבוכים כמו - מחלת ריאות קשה, נמק מעי ואלח דם. מחקרים לטווח ארוך ב"בוגרי פגיות" נמצא יחס ישר בין הגורמים הנ"ל ליכולות אינטלקטואליות, הפרעות קשב וריכוז, הבנת שפה והיפראקטיביות (5). נזק איסכמי בילוד: אנצפלופתיה איסכמית-היפוקסית ( (HIEנגרמת מירידה בזרימת דם למוח והיפוקסמיה, בדומה לשבץ במבוגר. השכיחות  של HIE חמור (דרגה 3-4) בארה"ב מדווחת כ 2-4 ל 1000 לידות חי. קרוב לודאי שבמדינות פחות מפותחות השכיחות גבוהה יותר. בHIE חמור התמותה מגיעה ל 50%, רובן בחודש הראשון לחיים. אחרים נפטרים בהמשך עקב תשניק (אספירציה) וזיהומים חוזרים. כ 80% מהשורדים סובלים מפגיעה נוירולוגית חמורה, כ 10% מחלימים לגמרי.

תסמינים אופייניים בבדיקה גופנית, שניתן לאבחן באמצעותן ילדים הסובלים מש"מ:

-        התמדת החזרים פרימיטיביים של הילוד כתגובות בלתי רצוניות לגירוי.

-        חולשה ורפיון (היפוטוניה) או עוויתות (spasms).

-        התמדת תנוחות לא תקינות, לא נוחות (במידה ואינם מטופלים ב"מועד" קיימת הסכנה שיתהווה עוות גרמי).

-        העדפת צד אחד של הגוף.

-        קושי בשליטה על השרירים וחוסר קואורדינציה.

-        פרכוס

 

את סוגי ש"מ השונים מקובל לחלק על פי המדדים הבאים:

א.     הליקוי בטונוס: ספסטי, היפוטוני ומשולב.

ב.      האזורים הלוקים (המיפלגיה, דיפלגיה, קוואדריפלגיה ואקסטרפירמידלי).

ג.      סוג הפרעת התנועה:אתטואידי, ריגידי ואטקטי.

 

אופן ותהליך השיקום של ילדים הסובלים מש"מ

היעד לאפשר לילד לתפקד באופן התואם את גילו במידה המרבית בכל שלב מחייו (ניידות, עצמאות ותקשורת). מניעת סיבוכים משניים (מחלות, כיבים, תאונות וכד'). היות ומדובר בילדים עם סיכון גבוהה יש צורך גם במעקב רפואי רציף, כמו ניטור המצב השיניים מבחינה היגיינית והתפתחותית ובנוסף התייחסות במיוחד לגורמים הבאים:

א.     פרכוס: ילדים עם ש"מ בעלי סיכון להפרעות אפילפטיות מסוגים שונים, ולעתים קרובות קשה לאבחן קלינית במסגרת המוגבלות המוטורית הקיימת. אירועי ניתוק קצרים עשויים לחבל באופן חמור ביכולת הלמידה וההתפתחות ולכן מומלץ כי כל ילד אשר אינו מתקדם התפתחותית כמצופה בהתייחס ליכולותיו המוטוריות תבוצע הערכה נוירולוגית ובדיקת EEG.

ב.      הפרעות גדילה: ילדים עם ש"מ אמורים לצמוח בהתאם לעקומות הגדילה המקובלות, אלא אם כן מצבם נובע מהפרעה גנטית או סינדרום. במידה וילד הסובל מש"מ אינו עולה במשקל כראוי הוא עלול לסבול מנזק התפתחותי משני, אשר עלול להחמיר את מצבו. בין השאר הפרעות גדילה עשויות לנבוע מהפרעות אכילה והפרעות נשימה.

ג.      הפרעות שינה: קיים קשר בין שנת לילה להפרשת הורמון גדילה וצמיחה תקינה. כמו כן, ידוע על קשר בין הפרעה בשינה ובין ליקוי בתאבון. סימנים קליניים של הפרעת שינה עשויים לכלול נחירות, יקיצות מרובות וישנוניות ביום. הפרעת שינה יכולה לנבוע מליקוי "מרכזי ראשוני", או מחסימת דרכי נשימה עליונות כמו בשל הגדלת האדנואידים ו/או צניחה בשל היפוטוניה עמוקה. טיפולים מכוונים לכריתת רקמה חוסמת, הנשמה לילית במסכת אף לילדים עם היפופניאה מרכזית או חולשת שרירים עשויים להפחית את עוצמת ההפרעה.

ד.       הפרעות אכילה: טונוס לא תקין, הפרעות בקואורדינציה, קשיים בתחושה, תנוחת האכלה בלתי נכונה אנטומית ורפלוקס ושטי בלתי מזוהה הינם רק כמה מהסיבות השכיחות לקשיי האכלה בילדים הסובלים מש"מ. אכילה מיטבית תשפר את המצב התזונתי של הילד ותתרום לקשר "הורה-ילד" תקין. במידה ולא ניתן להתגבר על ההפרעות הראשוניות למרות ניסיונות חוזרים של האכלה מתאימה ובטוחה, או שהילד סובל מ"אספירציות" חוזרות, יש לשקול השלמת כלכלה באמצעות ביצוע "גסטרוסטומיה".

 

באם נצפו סימנים נוירולוגים מוקדמים המחשידים לש"מ יש לפעול ללא שהות וגם בטרם נקבעה האבחנה ו/או האטיולוגיה למניעת סיבוכים אפשריים כמו, להדריך כיצד לשמור על תנוחות נכונות בכדי להפחית  מהילד את "התקבעות" ה"תבניות הפתולוגיות". דהיינו, עידוד מתיחות מפרקים כדי לשמור על טווחים מגיל צעיר, הדרכה להאכלה נכונה (למניעת תת משקל ותשניקים), וכן הדרכה לעידוד התפתחותי תוך עבודה עיקשת על שמירת קו אמצע וסימטריה גופנית. מתן טיפולי פיזיותרפיה אינטנסיבית מגיל צעיר על ידי ההורים בפיקוח מקצועי עשוי לדחות או למנוע  צורך בטיפול על ידי ניתוח. יעוד טיפולי הפיזיותרפיה והריפוי בעיסוק לשפר את היכולות המוטוריות, את יכולות התפקוד היומיומי, לחזק שרירים, למנוע כוויצות. תפקיד קלינאי התקשורת לבחון את יכולות הילד הצעיר לתקשר ובמידת הצורך לעודד את התקשורת המילולית והבלתי מילולית. כמובן, שיש חשיבות להתפתחות הרגשית והחברתית ומכאן לשילוב של מטפלים בתחומים אלה, כבר מגיל צעיר ביותר בעיקר להדרכת המשפחה. מופעלות שיטות רבות לגירוי וטיפול בילדים (גם פעוטות) הן ברפואה ה"מקובלת" (הקונוונציונלית) והן במשלימה. הטיפולים כוללים גם שימוש באביזרים תומכים כגון סדים, גיבוס, חסימת "עצב שריר" וניתוחים אורתופדים. היות והילד מתפתח יש להתאים את הצפי של תפקודו בהתייחס לגילו וגם בהתחשב במצבו הגופני בלתי קבוע; יש צורך בניטור מתמשך אחר ההמלצות לטיפול (סוג ותדירות) ולבחון מהי התועלת האפשרית לשיפור התפקוד להמשך טיפולים ו/או שימוש באמצעים חדשים. במידה ונבחנת האפשרות לטיפול באמצעות ניתוח יש להתייחס למועד בהקשר לגיל וההתפתחות, כמו גם לרצף הפעילות האחרת של הילד (לימודים בבית הספר), כך שלא יבוצע מאוחר מידי ויעכב את האפשרות שיוכל להלך. כמו כן, יש להיערך לתוכנית הטיפול לאחר הניתוח וההתאמות הנדרשות של טיפול וציוד, בודאי שיש לשתף את הילד, הוריו וכלל הצוות המטפל בצפי מבחינת הטיפול ויעד ההתערבויות השונות. הערכת תפקוד ילד כזה צריכה לכלול את מידת היכולות – הביצוע ובהתאם לציין מהו הפער. יעדי הטיפול והאבחון יגזרו מכך, דהיינו לקבוע מדוע יש פער והאם ניתן לצמצמו. 

היות והילד גדל ומתפתח יש לנטר את מצב הגודל וההתאמה של העזרים שבהם הוא משתמש באופן רציף. האמור מתייחס לפריטים גם שייעודם לשפר תנוחה, כמו לאפשר תפקוד ו/או למנוע החמרה כסדים לייצוב מפרקים ותמיכת תנוחה, חגורות מחוך לשיפור יציבה, "עמידונים" (בדרגות תמיכה משתנות) ו"הליכונים" פסיביים (קדמיים ואחוריים), אקטיביים (התומכים חלקית במשקל הילד, או מעצימים דפוסי תנועה נכונים).  

הספסטיות נוטה להתגבר בעיקר במהלך שנים הראשונות לחיים. השגה של יכולות לתפקוד מוטורי בכלל וניידות בפרט בגילאים הצעירים היא קריטית לשם תפקוד לטווח ארוך. מערכת תמיכה נכונה המאפשרת למטופל לשמור על גוו זקוף ולהוריד את המאמץ הכרוך בשמירה על התנוחה ישפר את היציבה ויפחית את מידת הספסטיות לילדים הסובלים מש"מ. עבודה מתמשכת כנגד הכוחות שהשרירים המתוחים מפעילים על המפרקים דרושה כדי לשמור על טווחי תנועה תפקודיים הן לפעילויות אקטיביות והן כטיפול פסיבי.

לסיכום - טיפול בילדים הסובלים מש"מ מחייב להתרכז בהפחתת עוצמת ותדירות פרכוס, צמצום מרבי של הפרעת קשב וריכוז, ניטור התגובות הרגשיות/חברתיות, בירור השליטה על הסוגרים בכלל ובפרט מעקב אחר התפתחות עצירות, הימצאות של רפלוקס ושטי, דום נשימה בשינה מצב "בריאות הפה", הפרעה בשל "ריור" רב.